Le Touvet Basket
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Fiche d’inscription 2018/2019
Joueur/euse
Nom & Prénom : ……………………………..……………………………………………………………….
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) : …..….. / ….……. / …………..…
Responsable : Nom & Prénom :
Adresse :
Tél. fixe et mobile :
Email (en majuscules svp) :
Médecin traitant (Nom & Téléphone) :
Cotisation: 80€ par enfant. Cotisation pour 2 frères et soeurs: 120€
Règlement joint : ………... € par chèque espèces chèques jeunes
Séance d’essai: Je souhaite profiter d’une séance d’essai avant l’inscription définitive : oui non
Autorisations Je soussigné M……………………………… (responsable légal de l’enfant ……………..……….………….)
- Autorise les membres du bureau du club Touvet Basket à prendre des photos ou à filmer mon enfant ou moi-même dans le cadre des activités du club et à les diffuser sur le site Internet du club ou dans le cadre de la promotion du club,
- Décharge le Touvet Basket de tout incident ou accident pouvant arriver à mon enfant en dehors
des horaires d’entraînement et /ou en dehors de la présence d'un entraîneur,
- Autorise, en cas d’accident, les entraîneurs ou dirigeants à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant (traitement médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales y compris avec phase d’anesthésie – réanimation).
Le .…...... /.....… / 2018 Signature du responsable ou de l’inscrit majeur :
Fiche d’inscription à rendre au plus tard lors du 1er entraînement, accompagnée :
- du règlement de la cotisation annuelle
- d’un certificat médical récent
