mercredi 5 septembre 2018

fiche d'inscription 2018/2019

Le Touvet Basket   
http://touvetbasket.blogspot.com/ 

Fiche d’inscription 2018/2019 



 Joueur/euse 
  Nom & Prénom : ……………………………..………………………………………………………………. 
  Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :  …..….. / ….……. / …………..… 
Responsable :  Nom & Prénom :             
            Adresse : 
            Tél. fixe et mobile :  
           Email (en majuscules svp) :
Médecin traitant (Nom & Téléphone) :
Cotisation: 80€ par enfant.  Cotisation pour 2 frères et soeurs: 120€
Règlement joint :  ………...  €  par chèque espèces chèques jeunes  
Séance d’essaiJe souhaite profiter d’une séance d’essai avant l’inscription définitive :   oui    non 
Autorisations      Je soussigné M……………………………… (responsable légal de l’enfant ……………..……….………….) 
  • Autorise les membres du bureau du club Touvet Basket à prendre des photos ou à filmer mon enfant ou moi-même dans le cadre des activités du club et à les diffuser sur le site Internet du club ou dans le cadre de la promotion du club, 
  • Décharge le Touvet Basket de tout incident ou accident pouvant arriver à mon enfant en dehors 
des horaires d’entraînement et /ou en dehors de la présence d'un entraîneur, 
  • Autorise, en cas d’accident, les entraîneurs ou dirigeants à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant (traitement médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales y compris avec phase d’anesthésie – réanimation). 

          Le .…...... /.....… / 2018    Signature du responsable              ou de l’inscrit majeur : 






 Fiche d’inscription à rendre au plus tard lors du 1er entraînement, accompagnée : 

  • du règlement de la cotisation annuelle 
  • d’un certificat médical récent